Vì sao đã hưởng bảo hiểm y tế 100% vẫn phải trả thêm tiền?

Mức hưởng BHYT 80%, 95% hay 100% chỉ tính trên phần chi phí trong phạm vi quỹ chi trả, không phải toàn bộ viện phí. BHXH Việt Nam giải thích vì sao người bệnh vẫn phải tự chi thêm.

Hưởng BHYT 100% không có nghĩa là miễn toàn bộ chi phí

Ngày 2/11, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam cho biết người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) ở mức hưởng 80%, 95% hay 100% chỉ được quỹ chi trả trong phạm vi và danh mục quy định, chứ không phải toàn bộ hóa đơn viện phí.

Theo cơ quan này, quyền lợi thực tế phụ thuộc vào nhiều yếu tố: phạm vi chi trả, danh mục thuốc và vật tư y tế, điều kiện thanh toán và hình thức khám, chữa bệnh. Người bệnh vẫn phải tự trả các khoản nằm ngoài phạm vi hưởng, phần chênh lệch khi chọn dịch vụ theo yêu cầu, hoặc những khoản chưa đủ điều kiện thanh toán.

Mức hưởng được tính như thế nào?

Quy định hiện hành chia mức hưởng BHYT thành ba bậc: 80%, 95% và 100%, tùy nhóm đối tượng và điều kiện khám, chữa bệnh. Tuy nhiên, tỷ lệ này không áp dụng cho cả hóa đơn. Nó chỉ được tính trên phần chi phí thuộc phạm vi hưởng và đáp ứng điều kiện thanh toán.

Trường hợp bệnh nhân vảy nến và đề xuất tăng mức chi trả

Lời giải thích của BHXH Việt Nam xuất phát từ trường hợp một người bệnh 35 tuổi mắc vảy nến. Mỗi tháng, người này dùng thuốc sinh học hết 18 triệu đồng. Quỹ BHYT thanh toán 50%, phần còn lại khoảng 9 triệu đồng bệnh nhân phải tự chi.

Thuốc sinh học được điều chế từ tế bào sống, tác động vào hệ miễn dịch. Loại thuốc này thường dùng cho các bệnh tự miễn như vảy nến và có giá thành cao. Để giảm gánh nặng cho người bệnh, cơ sở điều trị đã kiến nghị nâng tỷ lệ thanh toán loại thuốc này từ 50% lên 70%, đồng thời đưa các thuốc thế hệ mới vào danh mục. Thời gian qua, nhiều người tham gia BHYT cũng thắc mắc vì sao thuộc nhóm hưởng 100% mà vẫn phải trả thêm tiền.

Quỹ BHYT chịu áp lực khi chi phí khám chữa bệnh tăng nhanh

BHXH Việt Nam nhấn mạnh việc mở rộng quyền lợi phải đi cùng khả năng cân đối quỹ, nhất là khi chi phí khám, chữa bệnh đang tăng mạnh:

• Năm 2025: cả nước có hơn 195 triệu lượt khám, chữa bệnh BHYT, tổng chi hơn 166.000 tỷ đồng.
• Chín tháng đầu năm 2026: hơn 147,7 triệu lượt khám, chữa bệnh, chi phí đề nghị thanh toán hơn 133.400 tỷ đồng, tăng hơn 13.700 tỷ đồng so với cùng kỳ.

Quỹ BHYT được hình thành từ đóng góp của người tham gia, người sử dụng lao động, ngân sách nhà nước và các nguồn hợp pháp khác. Vì vậy, mỗi đề xuất mở rộng quyền lợi cần được đánh giá toàn diện, có cơ sở và bảo đảm nguồn lực, thay vì chỉ dựa trên một trường hợp riêng lẻ.

Cần bảo đảm công bằng giữa các nhóm bệnh

Đại diện BHXH Việt Nam cho rằng nhu cầu điều trị của người bệnh vảy nến là chính đáng và cần được quan tâm. Tuy nhiên, việc xem xét mở rộng chi trả cũng phải công bằng giữa các nhóm bệnh, bởi người mắc ung thư, bệnh thận, tim mạch và các bệnh mạn tính khác cũng cần được bảo đảm khả năng tiếp cận dịch vụ y tế thiết yếu.